感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則第23条第1項（療養費支給の申請）

法第四十二条に規定する申請は、当該医療を受けた後一月以内に、第二十条第一項各号又は第二十条の三第一項各号に掲げる事項のほか、次に掲げる事項を記載した申請書を提出して行うものとする。

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第1号

支給を受けようとする療養費の額

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第2号

法第四十二条第一項後段に規定する場合に係るものにあっては、緊急その他やむを得ない理由

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第2項

前項の申請書には、第二十条第二項各号又は第二十条の三第二項各号に掲げるもののほか、当該医療に要した費用を証明する書類を添付しなければならない。

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