特定b型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法施行規則 第21条第1項(受給者証の交付の請求)

受給者証の交付を請求しようとする特定無症候性持続感染者(第一号及び第二号において「請求者」という。)は、次の各号に掲げる事項を記載して署名又は記名押印した請求書を支払基金に提出しなければならない。

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 第1号

請求者の氏名、性別、生年月日、住所及び電話番号その他の連絡先

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 第2号

請求者が加入している医療保険の被保険者の氏名その他の当該医療保険に関する事項

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 第3号

判決確定日等

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 第4号

確定判決等を得た裁判所名、裁判所の事件番号及び原告の番号(当該原告に番号が付されている場合に限る。)

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 第5号

振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号

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 第2項

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類その他必要な書類を添えなければならない。

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 第1号

前項の請求に係る確定判決等の判決書等の正本又は謄本

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 第2号

住民票の写しその他の前項第一号に掲げる事項を証明することができる書類

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