特定b型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法施行規則 第17条第1項(世帯内感染防止医療費の請求)

法第十四条第一項の世帯内感染防止医療費(以下「世帯内感染防止医療費」という。)の支給を請求しようとする者(以下この項において「請求者」という。)は、次の各号に掲げる事項を記載して署名又は記名押印した請求書を支払基金に提出しなければならない。

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 第1号

請求者の氏名、性別、生年月日、住所及び電話番号その他の連絡先

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 第2号

判決確定日等

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 第3号

確定判決等を得た裁判所名、裁判所の事件番号及び原告の番号(当該原告に番号が付されている場合に限る。)

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 第4号

振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号

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 第5号

請求年月日及び請求金額

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 第6号

代理人によって請求するときは、当該代理人に委任した事項、当該代理人の氏名又は名称、住所又は所在地、電話番号その他の連絡先その他必要な事項

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 第7号

当該世帯内感染防止医療費の支給の請求に係る世帯内感染防止医療の内容及び世帯内感染防止医療に要した費用の額

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 第2項

前項の請求書には、次の各号に掲げる書類その他必要な書類を添えなければならない。

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 第1号

領収書その他の世帯内感染防止医療に要した費用が記載された書類

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 第2号

住民票の写し(世帯内感染防止医療を受けた特定無症候性持続感染者の同一世帯所属者の氏名が記載されているものに限る。)その他の世帯内感染防止医療を受けた者が特定無症候性持続感染者の同一世帯所属者であることが確認できる書類

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 第3号

社会保険各法以外の法令(条例を含む。)の規定により、世帯内感染防止医療に関する給付が行われるべき場合であって当該給付が行われたときには、当該給付の額及びその対象の範囲が記載された書類

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 第3項

第五条第三項の規定は、世帯内感染防止医療費を受けることができる者が死亡した場合に提出する書類について準用する。

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